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新加坡卫生部整顿不当索赔“医德”

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(10月12日,新加坡)本周二,新加坡卫生部宣布,为加强终身健保(MediShield Life)索赔监管,去年已成立了赔付管理司(Claims Management Office,简称CMO),以更好地管理医疗成本、避免医疗费不断过度增长,以确保终身健保资金可长期持续。

据卫生部数据,自去年10月起近一年里,新加坡卫生部共审裁了32起案件,除了3起为适当索赔,其余29起案件裁定为不当索赔,这涉及到10名私人医生。卫生部已对涉案医生发出警告或建议,并已追回部分的不当赔付金。目前,赔付管理司正在审裁另70起案件。

严惩不当索赔

不当索赔的29起案件累计金额约40万元,这包括了为患者提供其实不必要的服务,进行了不适当的治疗,过度收费,甚至把一些医美的手术申报也纳入到治疗程序,简而言之,有虚报了一些不必要的程序和开销。

在其中一起案件中,医生为肠胃癌患者进行肿瘤切除手术,报告的外科手术列表上有10个手术项目,但调查显示当中六项手术是重叠的,不应收费和索赔,不当索偿金额超过9万5000元。另一起案件,医生则进行不必要的卵泡囊肿(follicular cyst)切除手术,除了不当索偿,也让患者承受不必要的风险。

今年4月1日,卫生部开始对不当索赔的医生落实新执法框架,涉及多起不正当索赔的医生可能面对更严重的惩罚。初犯者可能面对初步警告和加强监督;重犯者除了被警告外,也必须接受强制培训。

针对多次违规的医生,卫生部可能会暂停或剥夺他们向终身健保、保健储蓄和私人综合健保计划索赔的权利,相关的惩罚也会在卫生部网站上通报。另外,违反纪律标准或是涉嫌诈骗的医生,还可能转交给新加坡医药理事会或警方调查。

鼓励合理索赔

为鼓励合理索赔,卫生部会在医疗人员门户网站提供相关资讯,包括索偿规则详情,以及不正当索赔的匿名案例分析。卫生部也会教育患者,让他们可以对自己的治疗作出明智决定。

卫生部解释,当接受可能被认定是不当的索赔的案件,部门将进行审查,以及由终身健保理事会任命的独立小组进行裁决。小组由公共和私立医院专科医生组成,并以双方匿名的方式进行客观裁决。如果发现索赔不当,将要求相关机构和医生纠正,并退还索赔不当部分,也不可向患者追回款项。

除了裁决索赔,赔付管理司也推出索偿规则,向医生建议适当的索赔,并给予患者更好的建议。索偿规则由公立和私立医院专科医生组成的独立工作组撰写,推出后会给予六个月的过渡期。

据卫生部信息,赔付管理司已在去年8月发布胃肠内窥镜索赔规则,并在今年9月发布耳鼻喉和心脏科的规则,涵盖所有索偿中的三分之一;接下来,也将发布针对泌尿科、眼科、普通外科与骨科的规则。医生可以在符合医学的合理情况偏离规则,如果须审裁,应向专家小组提交理由和证据。

虽然这次公布发现的是小部分的医生,索赔的数额并非惊人,但是这样的案例如果经常发生,其实对于整个终身健保的制度是一个很大的破坏,很可能在未来推高不必要的保障要求,然后就增加了保费。

为帮助患上重病或长期疾病,但是保健储蓄(MediSave)不足以支付医疗费用的国人,新加坡政府于 1990 年推出健保双全(MediShield)计划。2015 年,政府推出终身健保(MidiShield Life),取代了健保双全计划。在此计划下,主要包括:

  • 新加坡公民首思念能获得高达90%的过渡津贴以应对保费增加;
  • 建国一代将终身享有保费津贴;
  • 中低收入者可获得保费津贴;

在2021 年 3 月,终身健保年度保单索偿限额总额增加到新币 150,000 元,终身健保保费提高了35%。当索赔的人增加,索赔的数额也相对会增加。如果有不顾医德的医生,这些不当的行为,从长远的角度,无异于集体的推高费用,结果变成所有的受保人一起承担。

有民众建议,如果这些无良医生被控在法庭上被定罪,卫生部应该公布他们的身份。因为医生的行业,救死扶伤,要取信于民,不能仅仅为了金钱利益。医德是医学行业的基石,医生在提供医疗服务时秉持良好的道德标准和职业操守,不仅是病患和医生需要建立信任关系,同时维护医生职业的尊严和公信力。